Chirurgická liečba má významné a nezastupiteľné postavenie v liečbe rakoviny prsníka. Je súčasťou komplexnej onkologickej liečby a jednoznačne smeruje k menej radikálnym zákrokom. Ak to rozsah ochorenia umožňuje, chirurg sa vždy snaží o zachovanie prsníka. Odporúča sa realizovať operácie v špecializovaných centrách na liečbu rakoviny prsníka. Výhodou špecializovaných centier je najmä úzka spolupráca chirurgov s rádiológmi, klinickými onkológmi a rádioterapeutmi. Chirurgická liečba má svoj význam aj pri pokročilých ochoreniach. Má snahu zabezpečiť čo najlepšiu kvalitu života.

Operačný zákrok pozostáva z operácie na prsníku a v oblasti lymfatických uzlín príslušnej pazuchy. Pred operačným výkonom je pri hmatných i nehmatných nádoroch prsníka potrebné histologické vyšetrenie (Core cut biopsia – hrubo ihlová biopsia v lokálnej anestéze), ktoré určí rozsah a typ operačného výkonu. Rovnaké vyšetrenie je potrebné pred plánovanou biopsiou lymfatických uzlín v pazuche. Pri rozhovore s ošetrujúcim lekárom je pacient plne oboznámený s ochorením a je mu navrhnutá správna liečba a rozsah operačného výkonu. Pacient musí s navrhovaným postupom súhlasiť.

Výkony v oblasti prsníka rozdeľujeme na limitované, pri ktorých ostáva časť prsníka zachovaná (lumpektómia, kvadrantektómia). V prípade rozsiahlych nádorov alebo viacpočetných nádorov v prsníku je nutné odstránenie celého prsníka – mastektómia. Vedecké štúdie dokázali, že pri kombinácii operácie zachovávajúcej prsník a následného ožiarenia prsníka sa dosahujú porovnateľné liečebné výsledky ako pri odstránení celého prsníka. Ani zhubný nádor prsníka väčšieho rozsahu nemusí znamenať odobratie celého prsníka. Po dohovore s klinickým onkológom je možné podať onkologickú liečbu, ktorá má za úlohu nádor zmenšiť. V prípade, že dojde ku zmenšeniu alebo až vymiznutiu nádoru, môže chirurg realizovať výkon, ktorý prsník zachová.

Prsník zachovávajúce operácie (limitované výkony)

Cieľom operácie je odstránenie tumoru s dostatočným okrajom zdravého tkaniva a dosiahnuť pri tom čo najlepší kozmetický výsledok.

Vďaka pokrokom v diagnostike a lepšej informovanosti pacientov bývajú zhubné nádory prsníka odhalené v skorom štádiu. Častým nálezom sú nehmatné nádory viditeľné len pri zobrazovacích vyšetreniach (mamografii, sonografii, alebo magnetickej rezonancii). Nakoľko nie sú hmatné, pred operáciou je potrebné nádor presne zlokalizovať a označiť, aby operatér vedel, kde má operovať. Takéto tumory je možné označiť pomocou mamografie, ultrazvuku alebo magnetickej rezonancie. Výber vhodnej techniky závisí od možnosti pracoviska a od úzkej spolupráce s rádiológom. Samotné značenie sa robí buď označením ložiska na povrchu kože alebo v niektorých špecializovaných zariadeniach zavedením lokalizačného vodiča do tumoru, (tzv. Frankeho vodič, je to tenký drôtik s háčikom na konci). Skorý záchyt zhubného nádoru prsníka má najlepšie predpoklady na úplné vyliečenie.

Lumpektómia (odstránenie samotného tumoru)

Zahŕňa odstránenie nádoru prsníka cez malý kožný rez s minimálnym resekčným okrajom, ktorý musí byť čistý, bez nádorových buniek. Tvar vyoperovanej časti je približne guľovitý. Nasleduje histologické vyšetrenie vzorky, ktoré sa uskutočňuje ešte počas operácie – rýchla histológia, aby mal chirurg istotu dostatočnosti výkonu. Do „lôžka“ (jamky po tumore) sa vkladajú tri malé titánové značky (klipy), ktoré v budúcnosti uľahčia rádioterapeutovi zacieliť ožarovanie presne na pôvodné miesto nádoru.

Kvadrantektómia (odstránenie časti prsníka)

V dnešnej dobe je používaná pri rozsiahlejších nádoroch v prsníku, prípadne pri dvoch nádoroch blízko pri sebe. Ide o resekciu štvrtiny prsníka spolu s časťou kože a tento výkon môže v určitom rozsahu deformovať tvar prsníka. Nádory v tesnej blízkosti od bradavky je potrebné vyberať spolu s bradavkou (centrálna kvadrantektómia).

Mastektómia

Ide o odstránenie celého prsníka, ak nie je možné vykonať prsník zachovávajúcu operáciu. Táto chirurgická metóda sa používa v nasledujúcich prípadoch:

  • viac ako jedno nádorové ložisko vo viacerých kvadrantoch (štvrtinách) prsníka
  • zápalová (inflamatórna) rakovina prsníka
  • predchádzajúce ožiarenie prsníka
  • neúplné odstránenie nádoru po opakovanom chirurgickom zákroku
  • chýbajúca pozitívna odpoveď na predoperačnú chemoterapiu

Subkutánna mastektómia

Znamená odstránenie žľazy prsníka s ponechaním kože a okamžitou rekonštrukciou implantátom. Realizuje sa v spolupráci s plastickým chirurgom. Vhodná je ako preventívny výkon pri geneticky podmienenej rakovine prsníka.

Výkony v oblasti lymfatických uzlín príslušnej pazuchy

Pri potvrdenom zhubnom nádore prsníka je potrebné pre zhodnotenie stavu a určenia štádia ochorenia realizovať histologické vyšetrenie lymfatických uzlín v podpazuší. Cieľom je zistiť prítomnosť, alebo neprítomnosť metastáz v lymfatických uzlinách. Počas operácie je možné vybratie všetkých uzlín z pazuchy (tzv. exenterácia) alebo vykonať tzv. sentinelovú biopsiu lymfatických uzlín.

Sentinelová biopsia lymfatických uzlín v pazuche (SNB)

Prvé miesto, do ktorého sa zväčša rakovina prsníka šíri sú lymfatické uzliny v príslušnej pazuche. Ešte donedávna chirurgovia preventívne vyoperovali pacientom s touto diagnózou všetky uzliny v pazuche. Pri tomto chirurgickom výkone však v 18 percentách prípadov dochádza k určitému postihnutiu hornej končatiny. V snahe zachrániť pacientke lymfatické uzlin v pazuche ak nie sú postihnuté onkologickým ochorením a vyhnúť sa postihnutiu hornej končatiny sa v niektorých centrách realizuje tzv. sentinelová biopsia lymfatických uzlín. Pri tomto zákroku sa vyoperujú 3-4 lymfatické uzliny z priľahlej pazuchy. Aby operatér vedel, ktoré uzliny má vyoperovať, označí si ich vpichnutím malého množstva rádioaktívnej látky (ožiarenia sa nemusíte obávať) a modrou farbičkou. Vybratie týchto uzlín stačí na to, aby sme stanovili stav ochorenia. V prípade, že sú vybrané uzliny bez prítomnosti onkologickej choroby, ostatné sa pacientke nevyberajú. Pacientky po takomto výkone nemajú ťažkosti s hornou končatinou a po absolvovaní celej liečby sa môžu zapojiť do aktívneho života.

Exenterácia axily

Základným cieľom je odstránenie tuku spolu s lymfatickými uzlinami z príslušnej pazuchy. Po operácii sa vkladá do rany drén na odvedenie tekutiny hromadiacej sa v dutine po výkone. Vykonáva sa v prípade potvrdenia metastáz v sentinelovej lymfatickej uzline.

Autor textu: MUDr. Marian Karaba, prof. MUDr. Juraj Benca, PhD.